激光角膜原位磨镶术治疗远视的实验研究
作者：陈 蔚 王勤美 瞿 佳 余 野
单位：温州医学院眼视光医院(325027)
关键词：远视；角膜原位磨镶术；角膜地形图；愈合反应
眼视光学杂志990107摘 要 目的：评价激光角膜原位磨镶术(LASIK)治疗对高度远视的效果和安全性。方法：选择日本大耳兔12只，根据左右眼将其分为两组。应用吸引环和微型角膜刀在兔角膜上做一带蒂角膜瓣，用KeratomⅡ准分子激光仪对左眼角膜基质床行预期矫正度数为+5.00D、右眼+8.00D的激光切削，分别于术前、术后3天、2周、1月、2月、3月对术眼进行了角膜地形图和裂隙灯检查和记录，同期随机处死一只兔子，取角膜标本进行光镜和电镜的病理学观察。结果：裂隙灯检查所有术眼无严重并发症，+5.00D组和+8.00D组术后3个月时的平均角膜中央屈折力变化分别是+4.52±1.03D和+8.64±0.84D，散光较术前增加0.36D和0.84D。两组都在术后2周～1个月时出现回退(P<0.01)。术后1月～3月的平均角膜屈折力的差别无统计学意义(P<0.05)。与预期的光学区直径5.5mm相比，两组实际得到的平均光学区直径只有3.91mm和3.93mm。实验表明双区域切削方式同样可以应用于LASIK治疗高度近视。病理学观察表明病理损伤后的愈合过程与LASIK治疗近视相近。结论：LASIK治疗中、高度远视有明显疗效且具有安全性。
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Experimental study on Laser in situ keratomileusis for hyperopia Chen Wei,Wang Qinmei,Qu Jia,et al.Hosptial of Optometry and Ophthalmology,Wenzhou Medical College 325027
Abstract Objective:To evaluate the efficacy and safety of laser in situ keratomileusis (LASIK) for the correction of moderate and high hyperopia.Methods:We choose 12 Japanese white rabbits as animal model.All eyes were divided into right eye group and left eye group. The suction ring and automated microkeratome were used to create a hinged round flap on the cornea of rabbit.The right eye group was given attempted +8D photoablation in the underlying stromal bed with Keratom Ⅱexcimer laser, and the left eye group was given attempted +5.00D photoablation according to software.The rabbits were examined with EyeSys videokeratoscope and slit-lamp microscope preoperation and in 3 days,2 weeks,1 month,2 months,3 months postoperation respectively,at each time of the postoperation examination ,one of the rabbits was killed randomly,the both corneas were removed for histopathological observation of transmission electron microscopy and light microscopy.Results:The slit-lamp microscope examination showed no severe complications postoperation,the increase of the attempted +5.00D group and +8.00D group were +4.52±1.03D and +8.64±0.84D respectively at 3 months postoperation,the increase of central astigmatism were 0.36D and 0.84D compared with preoperation.The statistically signifigant regression(P<0.01) of both groups occured during the period of 2 weeks to 1 month postoperation, After this period,the differences of central power were not statistically significant(p<0.05)in 2 months to 3 months follow-up in both groups.The expected diameter of the zone with homogeneous(±1D)are only 3.91mm(+5.00D group)and 3.93mm(+8.00D group)instead of the originally intended 5.5mm.The study showed two zones ablation profile is effective for correction of high hyperopia in LASIK.The histopathological investigations showed that the healing response of LASIK for hyperopia is similar to that of LASIK for myopia.Conclusion:H-LASIK can be an effective and safe procedure for correcting moderate and high hyperopia with 3 months follow-up.
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Key words Hyperopia Laser in situ keratomileusis Videokeratoscope Healing response
本世纪以来，人们已设计了各种手术方法来矫正远视。目前开展和研究中的远视角膜屈光手术有：周边部六边形角膜切开术、表面角膜镜片术、自动板层角膜成形术、激光角膜热成形术和远视准分子激光角膜切削术[1]。由于受角膜形态结构学及生物力学特点的限制[2]，远视的手术矫正显得比近视治疗更为困难，上述这些手术方式在预测性、安全性和稳定性方面的不足限制了它们的临床应用。激光角膜原位磨镶术(LASIK)治疗近视因其保留了角膜上皮层和前弹力层而具有其他手术不可比拟的许多优点[3]，从光学理论上讲，LASIK治疗远视和治疗近视一样是可行的，但是LASIK治疗远视的切削区在角膜基质的旁中央区，这种切削方式对角膜形态和病理学的影响不得而知。目前国外关于LASIK治疗远视的临床报告甚少，比较深入的实验研究更是鲜见报道。我们应用LASIK设备，在兔眼的角膜基质床上进行远视性切削，观察术后角膜形态学的改变和组织损伤的病理学愈合反应，以期对LASIK治疗中、高度远视的有效性和安全性作出评估,现报道如下。
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1 材料和方法
1.1 动物与分组：选用出生日期相近的健康纯种日本大耳兔12只，体重2.5～3.0kg，雌雄不拘。其中4只用作光镜和电镜观察，根据预期的远视矫正度数的不同，将另8只兔右眼(预期矫正+8.00D)作为一组，左眼(预期矫正+5.00D)作为另一组。
1.2 术前检查：所有的实验兔在检查和手术前，经耳缘静脉注射3%戊巴比妥钠全身麻醉(约1ml/kg体重)，全部动物术前都通过裂隙灯检查，以排除眼部病变。采用Eyesys角膜地形图仪对兔眼做术前角膜地形图的检测和分析。
1.3 手术方法：使用SCMD公司的MLK气动式微型角膜刀和Coherent公司的Schwind KeratomⅡ型准分子激光仪。实验兔全麻后，在颞侧角膜用龙胆紫染色作定位标记，确定角膜中心，放置真空固定环(对吸引环的内径作了改造以达到具有与吸引人眼的相同效果)。 Barraquer压平眼压计测得眼压超过8.645kPa，调校微型角膜刀头底盘，使角膜瓣厚度固定在150μm左右，启动MLK气动式微型角膜刀，作直径约为8.0mm的带蒂板层角膜瓣，蒂位于鼻侧，宽约4.5mm，翻转后暴露角膜基质床。按照随机的Schwind GmbHK leinostheim Version 2.2 软件的切削模式(见图1)，左眼组预期矫正度数为5.00D， 切削直径为5.5mm，切削深度最大处为64μm，总脉冲数为542；右眼组作双区域切削，第一步切削的直径为5.0mm，切削度数为+5.00D，切削深度为54μm，脉冲数为456，第二步切削的直径为5.5mm，切削度数为+3.00D，切削深度为37μm，脉冲数为316，该手术日每脉冲的平均切削深度为0.231μm。切削时眼球由术者用吸引环固定，直至切削完成。切削后复位角膜瓣，用平衡液作切面层间冲洗，吸干使复位确切，无需缝合。术后每天用泰利必妥眼药水点眼共一个月，未滴用激素类眼药水。
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图1：H-LASIK治疗+5.00D远视的切削模式图
(注：图中角膜中央1mm区未切削 ,5.5mm以内为平滑的光学切削区, 5.5mm～7.5mm为过渡区。)
1.4 术后观察：术后第3天、第2周、第1个月、第2个月、第3个月定期作角膜地形图和常规裂隙灯检查和拍照。同期每次随机选一只兔子，用3%戊巴比妥钠全麻后摘除眼球，沿角巩膜缘剪下角膜，平分为二，一半浸入4%多聚甲醛，用于光镜检查；另一半浸入2%戊二醛，用于透射电镜检查。用于光镜检查的标本，固定24小时后，石蜡包埋，切片，厚度为4～5μm。石蜡切片经二甲苯脱蜡，梯度酒精脱水，常规苏木精-伊红染色。另外，用于电镜检查的半膜定位切片也作为光镜检查的一部分。
2 结果
2.1术中情况：手术过程中，有一眼的角膜瓣作成不完全瓣。在激光对角膜基质床切削后，有两眼出现角膜瓣的完全断离，其余兔眼手术过程均顺利。
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2.2 术后一般情况：所有术眼术后第3天裂隙灯检查，角膜瓣透明或轻微水肿，对位良好，无明显角膜上皮层间植入及其他层间异物。仅在角膜瓣的边缘发现有与角膜刀切口相吻合的半圆形混浊(见图2)。2只眼有点状或小片状上皮缺损，术后第2周检查时已完全愈合。其中1眼发现角膜瓣下角膜基质散在细点状沉积，术后第2个月时已消失。随访3个月时角膜瓣缘混浊已消失。随访期间无1眼在光学区出现角膜雾状混浊。
2.3 角膜地形图分析
2.3.1 角膜地形图形态：所有眼经H-LASIK切削后，角膜中央和旁中央区的屈折力呈现增加的形态改变，而在周边区屈折力呈下降的形态改变(见图3、4)。图5为典型的无偏心远视切削模式的Placido盘照片，中央区的环行带非常规则，无明显的散光迹象，宽的环行带为过渡区。图6为角膜瓣制作偏心的Placido盘照相，中央区的环行带出现了扭曲。
2.3.2 角膜屈折力变化：见附表，表中数据经统计学分析发现两组术眼术后的屈折力与术前相比，在不同随访时间是有差别的(P<0.01)，并且发现术后2周和术后1个月的屈折力差别有统计意义(P<0.01)，说明在此期间出现了屈折力回退，而在术后1个月至3个月差别无统计学意义(P<0.05)，即在此期间屈折力是稳定的
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图2：术后角膜瓣裂隙灯下所见
图3 8号兔顺眼+8.00D切削后的胸膜地形图变化(左为术前图,右为术后三个月图)
图4:5号兔左眼+5.00D切削后的角膜地形图变化(左为术前图,右为术后三个月图)
图5:典型的激光争削无偏心的placido盘照片
图6:角膜瓣制作偏心的placido盘照片
附表 两组角膜中央3mm区手术前、后平均角膜屈折力变化 单位：D
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n
第3天
第2周
第1个月
第2个月
第3个月
+5.00D组
8
+5.49±1.61D
+5.55±1.73D
+4.70±1.80D
+4.86±1.24D
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+8.00D组
8
+9.81±1.13D
+9.71±0.91D
+9.01±1.02D
+8.87±0.92D
+8.64±0.84D
2.3.3 术后散光情况：+5.00D组的术前平均散光是0.69D，术后3个月时是1.05D；+8.00D组的术前平均散光是1.13D，术后3个月时是1.97D。
2.3.4 切削直径与术后光学区直径的关系：与预期的光学直径相比较，+5.00D组的平均光学直径为3.91mm，+8.00组为3.93mm，经t检验差异无显著意义(P<0.05)。光学区是指角膜前表面屈折力在±1.00D范围内的区域。
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2.4 病理学观察结果
2.4.1 光镜：所有兔眼角膜经激光切削后光镜下见病理愈合反应轻微，术后各期随访未见炎症细胞浸润现象。术后2周至3个月， 均可见角膜瓣缘相对应处角膜上皮增生变厚，其下方胶原纤维无中断现象，但多形性的角膜细胞明显增多，紧邻相连的薄层基质胶原纤维下出现了胶原纤维的排列紊乱，多形性的角膜细胞更加增多，该区仅限于光学区和过渡区之间切削最多的区域。在该区下角膜胶原纤维呈规则排列，形态一致的扁平角膜细胞平行分布。
2.4.2 电镜：术后2周至3月电镜下都可见角膜旁中央区角膜基质胶原纤维排列紊乱，浅基质层成纤维细胞增多。角膜细胞内粗面内质网扩张，线粒体增大。内皮细胞和后弹力层无明显改变。
3 讨论
3.1 H-LASIK的历史背景、特点及其疗效评价
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远视的角膜屈光手术目前仍是眼科临床中的一大难题，尚未成为一种比较安全、稳定和精确的手术方式。六边形角膜切开术术后存在不规则散光和切口愈合差、外伤后眼球易破裂等严重并发症，限制了它在临床上的应用[4]；自动角膜板层成形术术后低矫、回退的发生率高，精确度不高[7]；Ho:YAG的角膜热成形术术后屈光效果不稳定，容易引起不规则散光[8，9]，这三种手术都不能用于矫正高度远视。表面角膜镜片术矫正无晶体眼和高度远视具有安全、有效、可逆和并发症少等显著特点，但术后恢复慢、矫正效果预测性差、角膜镜片切削不够精确、角膜缝合时容易变形[5，6]。随着准分子激光近视治疗技术的不断成熟，1991年，Dausch,Klein等[10]首先将准分子推广到治疗远视，即远视激光角膜切削术(H-PRK)。迄今为止的临床研究表明，H-PRK治疗≤5.0D远视的稳定性和预测性较好，但低矫、回退及最佳矫正视力下降的发生率仍较高，更不宜用于矫正高度远视。目前认为H-PRK术后回退的主要原因是由于角膜旁周边区的环状激光切削沟迅速被增生的上皮填充所造成的[2]。为克服PRK手术的诸多缺点，近几年推出了LASIK手术，它在治疗高度近视时所表现出来的诸多优点正是我们治疗远视所要寻求的理想目标。与H-PRK相比，角膜基质床旁周边区的深切削由于角膜瓣的覆盖，上皮和基质的愈合反应减轻，术后屈光效果的回退应明显减少。从本实验的结果来看，角膜地形图分析可见术后各期平均角膜中央屈折力与术前相比都呈现了明显的改变，+5.00D组和+8.00组术后3个月时的角膜屈折力变化分别是+4.52±1.03D和+8.64±0.84D，虽然两组在术后2周至1个月都出现回退现象(P<0.01)，术后1月至3月，屈折力差别无统计学意义(P>0.05)，因此已初步体现H-LASIK的有效性和稳定性。角膜地形图仪反映的角膜曲率变化与整个眼球的屈折力变化不是呈一一对应关系[11]，而且没有一种有效的方法能对兔眼检影验光，所以根据本实验的结果只能粗略得出H-LASIK有较好的可预测性，本实验随访时间仅为3个月，中、长期效果尚需作进一步的观察。
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3.2 中高度远视组治疗效果的比较
本实验尝试探讨LASIK对于高度远视的治疗效果，采用了双区域切削的方法。从本实验结果看，预期矫正度数+5.00D组和+8.00D组的术前、术后的平均角膜屈折力的变化都在预定目标值±1.00D范围内，表明LASIK对于高度远视有确切疗效和良好预测性。由于无法使兔眼有良好的注视，用角膜映光法确定的角膜切削中心与实际的角膜光学中心有差异，因此深入分析两组兔眼手术切削偏中心与散光的关系意义不大，本实验只是观察了两组术前、术后的散光量变化情况，+5.00D组的术前平均散光是0.69D，术后3个月是1.05D；+8.00D组的术前平均散光是1.13D，术后三个月是1.97D，两组间散光量的差异无显著意义(P<0.05)。在角膜屈光性手术中，手术得到的屈折力均匀的角膜光学区直径的大小是关注的重点，本实验中，与预期的光学区直径5.5mm相比，两组实验得到的光学区直径只有3.91mm和3.93mm，与Duerick报道的H-PRK兔眼实验角膜地形图分析的结果相似，目前对其机制还不甚了解，有待进一步的探讨。而<4mm的视区会导致术后的眩目，一种方法是增大光学区,势必要制作更大的角膜瓣，而现有的微型角膜刀无法满足这一要求，因此目前只有通过改进远视切削模式，既考虑基质床周边环状深切削的平缓过渡，又要考虑到光学区直径的大小，以达到既减轻术后愈合反应又能得到比较大的视区的目的。
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3.3 H-LASIK的病理愈合反应
LASIK 引起的角膜损伤包括制作角膜瓣时对角膜上皮和基质的切削伤以及准分子激光对基质床的光学性损伤。由于保留了角膜上皮层和前弹力层，使上皮和角膜细胞之间的细胞因子传递仍呈正常状态，从而减少了Ⅲ型胶原的合成，因此LASIK和PRK相比表现出更轻微的术后愈合反应。从本实验病理学观察结果来看，所有眼光学区未出现雾状混浊现象，光镜和电镜下光学区亦无胶原纤维的紊乱和明显增生，后弹力层和内皮细胞无明显改变，仅在角膜瓣缘有上皮增厚和基质床周边区胶原纤维中断和排列不规则。角膜浅基质层的角膜细胞活化和增多与LASIK治疗近视的病理学愈合反应类似。当然，受实验条件限制，我们只对兔眼进行了普通病理学观察，随访时间也只有3个月，因此还有待更深入的研究(分子生物学、免疫组化)和更长期的随访。
3.4 H-LASIK 的并发症
H-LASIK 术中可能发生的并发症与LASIK 治疗近视类似，主要是微型角膜刀制作角膜瓣时发生的各种意外，如薄角膜瓣、不完全瓣、甚至是游离瓣。而与其不同是，H-LASIK切削最深的部位是基质床周边，当角膜瓣过小时，激光实验切削的区域有可能超出角膜瓣下基质床的区域，从而导致对角膜蒂的切削，引起角膜瓣在切削过程中的断离或损伤。本实验有1眼制作成不完全瓣，在激光对角膜基质床切削后，有两眼出现角膜瓣的完全断离。Ibrahim[9]认为目前的微型角膜刀系统对角膜瓣大小的控制尚不够精确，还不能达到H-LASIK理想的9～10mm大小的要求，这是H-LASIK研究需要克服的难关。关于术后并发症，在随访期间无1眼在光学区出现角膜雾状混浊，表明了H-LASIK优于PRK。
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4 参考文献
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[8] Rogers CM, Lawless MA,Cohen PR.Photorefractive keratectomy for myopia of more than 10 diopters.J Refract Corneal Surg(suppl),1994,10:S171-S173
[9] Ibrahim O.Laser in situ keratomileusis for hyperopia and hyperopic astigmatism.J Refract Surg,1998,14:S179～S182
[10] Dierick HG,Mellaert CEV,Missotten L.Topography of rabbit corneal after photorefractive keratectomy for hyperopia using airborne rotational masks.J Refract Surg,1996,12:774～782
[11] Rocha G,Schultz GS.Corneal wound healing in laser in situ keratomileusis.Int Oph Cli,1996,34:9～19(收稿：1998-11-10，修回：1998-12-10), http://www.100md.com
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关键词：远视；角膜原位磨镶术；角膜地形图；愈合反应
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Abstract Objective:To evaluate the efficacy and safety of laser in situ keratomileusis (LASIK) for the correction of moderate and high hyperopia.Methods:We choose 12 Japanese white rabbits as animal model.All eyes were divided into right eye group and left eye group. The suction ring and automated microkeratome were used to create a hinged round flap on the cornea of rabbit.The right eye group was given attempted +8D photoablation in the underlying stromal bed with Keratom Ⅱexcimer laser, and the left eye group was given attempted +5.00D photoablation according to software.The rabbits were examined with EyeSys videokeratoscope and slit-lamp microscope preoperation and in 3 days,2 weeks,1 month,2 months,3 months postoperation respectively,at each time of the postoperation examination ,one of the rabbits was killed randomly,the both corneas were removed for histopathological observation of transmission electron microscopy and light microscopy.Results:The slit-lamp microscope examination showed no severe complications postoperation,the increase of the attempted +5.00D group and +8.00D group were +4.52±1.03D and +8.64±0.84D respectively at 3 months postoperation,the increase of central astigmatism were 0.36D and 0.84D compared with preoperation.The statistically signifigant regression(P<0.01) of both groups occured during the period of 2 weeks to 1 month postoperation, After this period,the differences of central power were not statistically significant(p<0.05)in 2 months to 3 months follow-up in both groups.The expected diameter of the zone with homogeneous(±1D)are only 3.91mm(+5.00D group)and 3.93mm(+8.00D group)instead of the originally intended 5.5mm.The study showed two zones ablation profile is effective for correction of high hyperopia in LASIK.The histopathological investigations showed that the healing response of LASIK for hyperopia is similar to that of LASIK for myopia.Conclusion:H-LASIK can be an effective and safe procedure for correcting moderate and high hyperopia with 3 months follow-up.
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本世纪以来，人们已设计了各种手术方法来矫正远视。目前开展和研究中的远视角膜屈光手术有：周边部六边形角膜切开术、表面角膜镜片术、自动板层角膜成形术、激光角膜热成形术和远视准分子激光角膜切削术[1]。由于受角膜形态结构学及生物力学特点的限制[2]，远视的手术矫正显得比近视治疗更为困难，上述这些手术方式在预测性、安全性和稳定性方面的不足限制了它们的临床应用。激光角膜原位磨镶术(LASIK)治疗近视因其保留了角膜上皮层和前弹力层而具有其他手术不可比拟的许多优点[3]，从光学理论上讲，LASIK治疗远视和治疗近视一样是可行的，但是LASIK治疗远视的切削区在角膜基质的旁中央区，这种切削方式对角膜形态和病理学的影响不得而知。目前国外关于LASIK治疗远视的临床报告甚少，比较深入的实验研究更是鲜见报道。我们应用LASIK设备，在兔眼的角膜基质床上进行远视性切削，观察术后角膜形态学的改变和组织损伤的病理学愈合反应，以期对LASIK治疗中、高度远视的有效性和安全性作出评估,现报道如下。
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1 材料和方法
1.1 动物与分组：选用出生日期相近的健康纯种日本大耳兔12只，体重2.5～3.0kg，雌雄不拘。其中4只用作光镜和电镜观察，根据预期的远视矫正度数的不同，将另8只兔右眼(预期矫正+8.00D)作为一组，左眼(预期矫正+5.00D)作为另一组。
1.2 术前检查：所有的实验兔在检查和手术前，经耳缘静脉注射3%戊巴比妥钠全身麻醉(约1ml/kg体重)，全部动物术前都通过裂隙灯检查，以排除眼部病变。采用Eyesys角膜地形图仪对兔眼做术前角膜地形图的检测和分析。
1.3 手术方法：使用SCMD公司的MLK气动式微型角膜刀和Coherent公司的Schwind KeratomⅡ型准分子激光仪。实验兔全麻后，在颞侧角膜用龙胆紫染色作定位标记，确定角膜中心，放置真空固定环(对吸引环的内径作了改造以达到具有与吸引人眼的相同效果)。 Barraquer压平眼压计测得眼压超过8.645kPa，调校微型角膜刀头底盘，使角膜瓣厚度固定在150μm左右，启动MLK气动式微型角膜刀，作直径约为8.0mm的带蒂板层角膜瓣，蒂位于鼻侧，宽约4.5mm，翻转后暴露角膜基质床。按照随机的Schwind GmbHK leinostheim Version 2.2 软件的切削模式(见图1)，左眼组预期矫正度数为5.00D， 切削直径为5.5mm，切削深度最大处为64μm，总脉冲数为542；右眼组作双区域切削，第一步切削的直径为5.0mm，切削度数为+5.00D，切削深度为54μm，脉冲数为456，第二步切削的直径为5.5mm，切削度数为+3.00D，切削深度为37μm，脉冲数为316，该手术日每脉冲的平均切削深度为0.231μm。切削时眼球由术者用吸引环固定，直至切削完成。切削后复位角膜瓣，用平衡液作切面层间冲洗，吸干使复位确切，无需缝合。术后每天用泰利必妥眼药水点眼共一个月，未滴用激素类眼药水。
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图1：H-LASIK治疗+5.00D远视的切削模式图
(注：图中角膜中央1mm区未切削 ,5.5mm以内为平滑的光学切削区, 5.5mm～7.5mm为过渡区。)
1.4 术后观察：术后第3天、第2周、第1个月、第2个月、第3个月定期作角膜地形图和常规裂隙灯检查和拍照。同期每次随机选一只兔子，用3%戊巴比妥钠全麻后摘除眼球，沿角巩膜缘剪下角膜，平分为二，一半浸入4%多聚甲醛，用于光镜检查；另一半浸入2%戊二醛，用于透射电镜检查。用于光镜检查的标本，固定24小时后，石蜡包埋，切片，厚度为4～5μm。石蜡切片经二甲苯脱蜡，梯度酒精脱水，常规苏木精-伊红染色。另外，用于电镜检查的半膜定位切片也作为光镜检查的一部分。
2 结果
2.1术中情况：手术过程中，有一眼的角膜瓣作成不完全瓣。在激光对角膜基质床切削后，有两眼出现角膜瓣的完全断离，其余兔眼手术过程均顺利。
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2.2 术后一般情况：所有术眼术后第3天裂隙灯检查，角膜瓣透明或轻微水肿，对位良好，无明显角膜上皮层间植入及其他层间异物。仅在角膜瓣的边缘发现有与角膜刀切口相吻合的半圆形混浊(见图2)。2只眼有点状或小片状上皮缺损，术后第2周检查时已完全愈合。其中1眼发现角膜瓣下角膜基质散在细点状沉积，术后第2个月时已消失。随访3个月时角膜瓣缘混浊已消失。随访期间无1眼在光学区出现角膜雾状混浊。
2.3 角膜地形图分析
2.3.1 角膜地形图形态：所有眼经H-LASIK切削后，角膜中央和旁中央区的屈折力呈现增加的形态改变，而在周边区屈折力呈下降的形态改变(见图3、4)。图5为典型的无偏心远视切削模式的Placido盘照片，中央区的环行带非常规则，无明显的散光迹象，宽的环行带为过渡区。图6为角膜瓣制作偏心的Placido盘照相，中央区的环行带出现了扭曲。
2.3.2 角膜屈折力变化：见附表，表中数据经统计学分析发现两组术眼术后的屈折力与术前相比，在不同随访时间是有差别的(P<0.01)，并且发现术后2周和术后1个月的屈折力差别有统计意义(P<0.01)，说明在此期间出现了屈折力回退，而在术后1个月至3个月差别无统计学意义(P<0.05)，即在此期间屈折力是稳定的
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图2：术后角膜瓣裂隙灯下所见
图3 8号兔顺眼+8.00D切削后的胸膜地形图变化(左为术前图,右为术后三个月图)
图4:5号兔左眼+5.00D切削后的角膜地形图变化(左为术前图,右为术后三个月图)
图5:典型的激光争削无偏心的placido盘照片
图6:角膜瓣制作偏心的placido盘照片
附表 两组角膜中央3mm区手术前、后平均角膜屈折力变化 单位：D
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n
第3天
第2周
第1个月
第2个月
第3个月
+5.00D组
8
+5.49±1.61D
+5.55±1.73D
+4.70±1.80D
+4.86±1.24D
, 百拇医药 +4.52±1.03D
+8.00D组
8
+9.81±1.13D
+9.71±0.91D
+9.01±1.02D
+8.87±0.92D
+8.64±0.84D
2.3.3 术后散光情况：+5.00D组的术前平均散光是0.69D，术后3个月时是1.05D；+8.00D组的术前平均散光是1.13D，术后3个月时是1.97D。
2.3.4 切削直径与术后光学区直径的关系：与预期的光学直径相比较，+5.00D组的平均光学直径为3.91mm，+8.00组为3.93mm，经t检验差异无显著意义(P<0.05)。光学区是指角膜前表面屈折力在±1.00D范围内的区域。
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2.4 病理学观察结果
2.4.1 光镜：所有兔眼角膜经激光切削后光镜下见病理愈合反应轻微，术后各期随访未见炎症细胞浸润现象。术后2周至3个月， 均可见角膜瓣缘相对应处角膜上皮增生变厚，其下方胶原纤维无中断现象，但多形性的角膜细胞明显增多，紧邻相连的薄层基质胶原纤维下出现了胶原纤维的排列紊乱，多形性的角膜细胞更加增多，该区仅限于光学区和过渡区之间切削最多的区域。在该区下角膜胶原纤维呈规则排列，形态一致的扁平角膜细胞平行分布。
2.4.2 电镜：术后2周至3月电镜下都可见角膜旁中央区角膜基质胶原纤维排列紊乱，浅基质层成纤维细胞增多。角膜细胞内粗面内质网扩张，线粒体增大。内皮细胞和后弹力层无明显改变。
3 讨论
3.1 H-LASIK的历史背景、特点及其疗效评价
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远视的角膜屈光手术目前仍是眼科临床中的一大难题，尚未成为一种比较安全、稳定和精确的手术方式。六边形角膜切开术术后存在不规则散光和切口愈合差、外伤后眼球易破裂等严重并发症，限制了它在临床上的应用[4]；自动角膜板层成形术术后低矫、回退的发生率高，精确度不高[7]；Ho:YAG的角膜热成形术术后屈光效果不稳定，容易引起不规则散光[8，9]，这三种手术都不能用于矫正高度远视。表面角膜镜片术矫正无晶体眼和高度远视具有安全、有效、可逆和并发症少等显著特点，但术后恢复慢、矫正效果预测性差、角膜镜片切削不够精确、角膜缝合时容易变形[5，6]。随着准分子激光近视治疗技术的不断成熟，1991年，Dausch,Klein等[10]首先将准分子推广到治疗远视，即远视激光角膜切削术(H-PRK)。迄今为止的临床研究表明，H-PRK治疗≤5.0D远视的稳定性和预测性较好，但低矫、回退及最佳矫正视力下降的发生率仍较高，更不宜用于矫正高度远视。目前认为H-PRK术后回退的主要原因是由于角膜旁周边区的环状激光切削沟迅速被增生的上皮填充所造成的[2]。为克服PRK手术的诸多缺点，近几年推出了LASIK手术，它在治疗高度近视时所表现出来的诸多优点正是我们治疗远视所要寻求的理想目标。与H-PRK相比，角膜基质床旁周边区的深切削由于角膜瓣的覆盖，上皮和基质的愈合反应减轻，术后屈光效果的回退应明显减少。从本实验的结果来看，角膜地形图分析可见术后各期平均角膜中央屈折力与术前相比都呈现了明显的改变，+5.00D组和+8.00组术后3个月时的角膜屈折力变化分别是+4.52±1.03D和+8.64±0.84D，虽然两组在术后2周至1个月都出现回退现象(P<0.01)，术后1月至3月，屈折力差别无统计学意义(P>0.05)，因此已初步体现H-LASIK的有效性和稳定性。角膜地形图仪反映的角膜曲率变化与整个眼球的屈折力变化不是呈一一对应关系[11]，而且没有一种有效的方法能对兔眼检影验光，所以根据本实验的结果只能粗略得出H-LASIK有较好的可预测性，本实验随访时间仅为3个月，中、长期效果尚需作进一步的观察。
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3.2 中高度远视组治疗效果的比较
本实验尝试探讨LASIK对于高度远视的治疗效果，采用了双区域切削的方法。从本实验结果看，预期矫正度数+5.00D组和+8.00D组的术前、术后的平均角膜屈折力的变化都在预定目标值±1.00D范围内，表明LASIK对于高度远视有确切疗效和良好预测性。由于无法使兔眼有良好的注视，用角膜映光法确定的角膜切削中心与实际的角膜光学中心有差异，因此深入分析两组兔眼手术切削偏中心与散光的关系意义不大，本实验只是观察了两组术前、术后的散光量变化情况，+5.00D组的术前平均散光是0.69D，术后3个月是1.05D；+8.00D组的术前平均散光是1.13D，术后三个月是1.97D，两组间散光量的差异无显著意义(P<0.05)。在角膜屈光性手术中，手术得到的屈折力均匀的角膜光学区直径的大小是关注的重点，本实验中，与预期的光学区直径5.5mm相比，两组实验得到的光学区直径只有3.91mm和3.93mm，与Duerick报道的H-PRK兔眼实验角膜地形图分析的结果相似，目前对其机制还不甚了解，有待进一步的探讨。而<4mm的视区会导致术后的眩目，一种方法是增大光学区,势必要制作更大的角膜瓣，而现有的微型角膜刀无法满足这一要求，因此目前只有通过改进远视切削模式，既考虑基质床周边环状深切削的平缓过渡，又要考虑到光学区直径的大小，以达到既减轻术后愈合反应又能得到比较大的视区的目的。
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3.3 H-LASIK的病理愈合反应
LASIK 引起的角膜损伤包括制作角膜瓣时对角膜上皮和基质的切削伤以及准分子激光对基质床的光学性损伤。由于保留了角膜上皮层和前弹力层，使上皮和角膜细胞之间的细胞因子传递仍呈正常状态，从而减少了Ⅲ型胶原的合成，因此LASIK和PRK相比表现出更轻微的术后愈合反应。从本实验病理学观察结果来看，所有眼光学区未出现雾状混浊现象，光镜和电镜下光学区亦无胶原纤维的紊乱和明显增生，后弹力层和内皮细胞无明显改变，仅在角膜瓣缘有上皮增厚和基质床周边区胶原纤维中断和排列不规则。角膜浅基质层的角膜细胞活化和增多与LASIK治疗近视的病理学愈合反应类似。当然，受实验条件限制，我们只对兔眼进行了普通病理学观察，随访时间也只有3个月，因此还有待更深入的研究(分子生物学、免疫组化)和更长期的随访。
3.4 H-LASIK 的并发症
H-LASIK 术中可能发生的并发症与LASIK 治疗近视类似，主要是微型角膜刀制作角膜瓣时发生的各种意外，如薄角膜瓣、不完全瓣、甚至是游离瓣。而与其不同是，H-LASIK切削最深的部位是基质床周边，当角膜瓣过小时，激光实验切削的区域有可能超出角膜瓣下基质床的区域，从而导致对角膜蒂的切削，引起角膜瓣在切削过程中的断离或损伤。本实验有1眼制作成不完全瓣，在激光对角膜基质床切削后，有两眼出现角膜瓣的完全断离。Ibrahim[9]认为目前的微型角膜刀系统对角膜瓣大小的控制尚不够精确，还不能达到H-LASIK理想的9～10mm大小的要求，这是H-LASIK研究需要克服的难关。关于术后并发症，在随访期间无1眼在光学区出现角膜雾状混浊，表明了H-LASIK优于PRK。
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4 参考文献
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